姓名：                      

性别：

族别：

籍贯：

出生年月：    

学号：

身高/体重：

血型：

出生地：

视力：

英语级别:

政治面貌：

身份证号码：

毕业院校/专业：

联系电话：

通信地址：

邮政编码：

家庭主要成员及直系亲属关系

与本人关系

姓名

年龄

政治面貌

工作单位

职务

学习经历（从小学开始）

请在1－30逐项填写下列问题，以打〝√〞的形式选择“有”或“无”。

有

无

有

无

有

无

1精神障碍

13肢体感觉异常

25过敏性疾病

2意识障碍

14 心脏病

26近两年住院史

3 晕厥

15胆系疾病

27手术或外伤史

4癫痫或抽搐

16腰背四肢关节疼痛

28听力下降或耳鸣

5头颅外伤

17眼部疾病

29家族史

6睡眠不良

18肠胃疾病

a心血管疾病

b糖尿病

c癫痫

d精神病

7错觉

19眩晕

8肝脏疾病

20视觉障碍

9运动病

21目前使用药物

10哮喘或肺脏疾病

22物质依赖或滥用

30其他

11传染病

23高血压或低血压

12经常或严重的头痛

24泌尿系结石或尿血

请对在1－30项中选择“有”的项目进行描述：

我承诺以上信息真实有效,若有虚假,我愿承担一切责任。

                                            本人签字：